Wer sich schon einmal mit dem peripher inserierten zentralvenösen Katheter (PICC) beschäftigt hat, trifft im Internet schnell auf die Aussagen „PICC-Katheter mit erhöhtem Thromboserisiko“ oder „PICC: Thrombose deutlich häufiger“. Aber stimmen diese Aussagen wirklich? Gibt es aktuelle Belege für eine erhöhte Thromboserate? Wenn Ja, im Vergleich zu welchen Kathetertypen ist sie erhöht und was sind die Ursachen dafür?
Viele Fragen, die sich vermutlich mit einer einzigen Studie gar nicht beantworten lassen!

In den 90iger Jahren wurden sogenannte Venenverweilkatheter oder Basilikakatheter eingesetzt, die peripher oder zentral punktiert werden konnten und deren Katheterspitze zentral lag. Diese wurden mittels Direktpunktion oft in die Vena basilica in der Ellenbeuge platziert. Für die Platzierung eines 5Fr Katheters kamen großlumige Kanülen mit 13G zum Einsatz. Durch den großen Unterschied der Durchmesser von Kanüle (Ø2,4 mm) zu Katheter (Ø1,7 mm) traten an der Punktionsstelle häufig Einblutungen auf. Das damals verwendete Kathetermaterial, z.B. Polyvinylchlorid (PVC) oder Polyethylen (PE), war zudem sehr steif was zu Reizungen der Venenwand führte. Diese Kathetereigenschaften begünstigten bereits wenige Tage nach der Platzierung die Bildung von Okklusionen und Thromben im und um den Katheter.

Die Weiterentwicklung der Katheter folgte um die Jahrtausendwende. Die Seldinger-Technik wurde eingeführt und weichere, thermosensible Kathetermaterialien, wie zum Beispiel Polyurethan (PUR), kamen zum Einsatz. Aufgrund der veränderten Punktionstechnik und dem verbesserten Kathetermaterial, wurden Einblutungen und Verletzungen der Vene reduziert. Die Katheter waren nun speziell für die periphere Insertierung vorgesehen. Da die Platzierung der Katheter nach wie vor genau in der Ellenbeuge erfolgte, wurde die Thrombenbildungen teilweise weiterhin begünstigt.

Betrachtet man das aktuellste Review zur Thromboserate von PICC-Line Katheter aus dem Jahr 2019 von Bolsorano et al. wird ersichtlich, dass die gewichtete Thromboserate für PICCs bei lediglich 2,4% (zwischen 0% und 11,7%) liegt. Wichtig hierbei ist, dass in dem Review nur Studien herangezogen wurden, bei denen besondere technische Faktoren bei der Platzierung berücksichtigt wurden^[2].

Diese sind:

• Punktion der Vene unter Ultraschall
• Platzierung mittels Mikro-Seldinger-Technik
• Kriterien zur Auswahl der richtigen Kathetergröße individuell für jeden Patienten
• Nahtlose Katheterfixierung
• Schulung der Anwender auf die Platzierung

Weitere Studien befassten sich ebenfalls mit der Platzierungstechnik. Hervorzuheben ist die Studie von Dawsen et al., bei der eine standardisierte Platzierungstechnik zur Verringerung der Komplikationsrate bei PICC Kathetern vorgestellt wird. Bei der sogenannten „Zone Insertion Method (ZIM^TM)“ werden drei Bereiche berücksichtigt:

1. Anatomie und Physiologie des Patienten
2. Insertionsbereich am Oberarm
3. Platzierungstechnik

Innerhalb der Bereiche berücksichtigt die ZIM^TM die gleichen Kriterien wie Bolsorano et al. Zudem wird empfohlen, im mittleren Drittel des Oberarms zu punktieren, da hier der Bereich mit der geringsten Muskulaturbewegung vorliegt. Allein durch das Einhalten dieser Maßnahmen sollen Komplikationen, wie das Auftreten einer Thrombose, reduziert werden ^[3].

Um einschätzen zu können, ob die Thromboserate von PICC Kathetern hoch oder niedrig ist, sollte diese mit den etablierten ZVKs (zentral platzierte Venenkatheter) verglichen werden. Sie werden seit Jahren mittels Seldinger-Technik und unter Ultraschall platziert und haben sich in deutschen Kliniken für die intravenöse Infusionstherapie etabliert. Ein Review Artikel von van Rooden et al. aus dem Jahr 2005 zeigt, dass die Thromboserate bei ZVKs zwischen 0% und 12% liegt.
Es wird ebenfalls betont, dass verschiedene Faktoren die Thromboserate beeinflussen. Darunter werden patientenbezogene Eigenschaften wie: Alter, Krankheitsbild, Hyperkoagulationsstatus etc. und Katheter bezogene Eigenschaften wie Kathetermaterial, Anzahl der Katheterlumen, Gefäßtraumata durch die Platzierung, Eintrittsstelle und Ort der Katheterspitze genannt^[1].

Dies zeigt, dass nicht nur bei der Platzierung von PICC-Line Kathetern auf bestimmte Kriterien geachtet werden muss. Bereits vor der Platzierung eines Katheters sollte betrachtet werden, welcher Kathetertyp für den Patienten und seine Therapie am besten geeignet ist. Hierzu haben Experten des GaVeCeLT (italienischer Kongress mit dem Namen Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine = Long-term Central Venous Access) ein System entwickelt, um den bestmöglichen Katheter in einer einfachen und schnellen Weise auszuwählen ^[4]. Informationen zu dem Auswahlsystem finden Sie hier: http://davexpert.gavecelt.it/

Es zeigt sich, dass die Ausbildung einer Thrombose sehr komplex ist und viele Faktoren die Entstehung begünstigen. Dies gilt nicht nur für PICC-Katheter sondern für alle Katheter, die zur Infusionstherapie eingesetzt werden. Um speziell Dadurch Einhaltung bestimmter Kriterien vor und während der Platzierung konnte gezeigt werden, dass das Auftreten einer Thrombose bei PICC Line Kathetern (0%-11,7%) genauso wahrscheinlich ist wie bei den etablierten ZVKs (0%-12%). Stellt sich die Frage, wieso sich in Deutschland der Gedanke dass PICC-line –Katheter ein erhöhtes Thromboserisiko aufweisen, so hartnäckig hält?

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[1] Van Rooden CJ, Tesselaar MET, et al. Deep vein thrombosis associated with central venous catheter – a review. International Society on Thrombosis and Haemostasis. Februar 2005
[2] Dawsen. RB, et al. PICC Zone Insertion Method™ (ZIM™): A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion Site for PICCs in the Upper Arm. Journal of the Association for Vascular Access. September 2011
[3] Balsorano P, Virgili G, Villa G, Pittiruti M, et al. Peripherally inserted central catheter–related thrombosis rate in modern vascular access Era—when insertion technique matters: A systematic review and meta-analysis. The Journal of Vascular Access. Juni 2019
[4] http://davexpert.gavecelt.it/

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